Informativo 7/2018


PLANO E HOSPITAL RESPONDEM POR FALTA DE AVISO
SOBRE DESCREDENCIAMENTO, DIZ STJ



Substituições na rede credenciada de um plano de saúde devem ser notificadas aos segurados com no mínimo 30 dias de antecedência. Quando o consumidor não é avisado sobre o descredenciamento de algum hospital e ainda tem o atendimento negado pela instituição médica por causa do distrato, a responsabilidade pela situação embaraçosa é solidária entre as duas empresas, assim como os custos do tratamento de saúde.  

Esse foi o entendimento da 3ª Turma do Tribunal Superior de Justiça ao negar recurso de uma fundação hospitalar e de uma operadora contra decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou as duas empresas a responderem pela continuidade de um tratamento médico.

Nancy Andrighi afirmou que aviso sobre descredenciamento é necessário para evitar surpresas e interrupções de tratamento.

A autora pediu que sua quimioterapia continuasse a ser feita no hospital descredenciado por seu plano de saúde, no qual ela passou por cirurgia de urgência após ser diagnosticada com câncer de mama e ovário. Ela alegou que foi impedida de prosseguir com as sessões do tratamento por causa de pendências financeiras entre as partes.

A ministra Nancy Andrighi concluiu que a responsabilidade pela negativa e pelo embaraço do atendimento médico do consumidor é da operadora do plano e também do hospital.

O artigo 7º do Código de Defesa do Consumidor, citou a relatora, estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor.

Nancy disse que a substituição da rede credenciada é permitida desde que haja notificação dos consumidores com antecedência mínima de 30 dias, contratação de novo prestador de serviço equivalente ao descredenciado e comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

“Esses requisitos estabelecidos por lei servem para garantir a adequada e eficiente prestação de serviços de saúde, de modo a evitar surpresas e interrupções indevidas de tratamentos médico-hospitalares em prejuízo do consumidor”, explicou a relatora.

“Os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, enfim todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de fornecimento”, afirmou a ministra, em voto seguido por unanimidade.

Ao condenar as empresas a arcarem com todo o custo do tratamento da autora, a ministra afirmou que a atuação de ambas “atentam contra o princípio da boa-fé objetiva, que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos, pois frustram a legítima expectativa do consumidor de poder contar com os serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência médica”. 

A decisão na íntegra poderá ser consultada no sítio do STJ pesquisando o REsp 1.725.092

Fonte: CONJUR.


STJ define reajuste de plano coletivo
empresarial com menos de 30 beneficiÁrios



Quando operadoras de planos de saúde mantêm contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários, o reajuste anual deve ser calculado com base no agrupamento desses contratos, com o mesmo percentual para todos. Esse foi o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao considerar abusivo aumento de 164,91% no valor cobrado de um segurado de São Paulo.

O autor relatou que tinha um plano coletivo empresarial — eram beneficiários ele, como representante legal da empresa, a mulher e as três filhas. Disse que, após dois dos beneficiários completarem 60 anos, foi surpreendido com um aumento considerado abusivo, discriminatório e fora dos padrões de aumentos anuais estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Bôas Cueva reconheceu regra da ANS diante da vulnerabilidade dos grupos com menos de 30 beneficiários.

O relator do recurso especial, ministro Villas Bôas Cueva, a princípio quis definir o enquadramento jurídico do plano contratado antes de analisar eventual abuso.

Ele afirmou que os planos coletivos com menos de 30 beneficiários apresentam características híbridas, ora sendo tratados como coletivos, ora como individuais ou familiares.

No caso analisado, o ministro concluiu que o plano contratado não pode ser enquadrado como familiar para fins de aumento, o que seria imprescindível para que os reajustes obedecessem aos índices anuais da ANS e para justificar a incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, o relator ressaltou que já existe resolução da ANS para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, no caso de não serem enquadrados como familiares (artigos 3º e 12 da Resolução Normativa 309/2012 da agência). 

Conforme o texto, é obrigatório que operadoras juntem todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários no momento de reajustar preços. O agrupamento pode ser desmembrado em até três subgrupos, diferenciados pelo tipo de cobertura.

O ministro destacou que, para o órgão regulador, “tal medida tem justamente por finalidade promover a distribuição, para todo um grupo determinado de contratos coletivos, do risco inerente à operação de cada um deles, de forma a manter esses pactos financeiramente equilibrados”. A regra é importante, segundo Cueva, diante da vulnerabilidade dos grupos com poucas pessoas, que têm pouco poder de negociar com operadoras.

Sobre a rescisão unilateral dos contratos - Motivação idônea:

O segurado também pediu a declaração de nulidade da cláusula que possibilita a rescisão unilateral imotivada do contrato, sob a alegação de que a medida fere direitos básicos do consumidor, constituindo desvantagem exagerada em favor da operadora.

Nesse ponto, a turma entendeu que é, sim, possível o fim unilateral pela operadora, pois esse instituto só é vedado para planos individuais ou familiares, conforme definido no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98.

Em relação à motivação, o colegiado relembrou as peculiaridades dos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários e entendeu que é necessária motivação idônea para dar fim ao termo contratual.

“Ante a natureza híbrida e a vulnerabilidade desse grupo possuidor de menos de 30 beneficiários, deve tal resilição conter temperamentos, devendo, aqui, incidir a legislação do consumidor para coibir abusividades, primando também pela conservação contratual" (princípio da conservação dos contratos)

Assim, Bôas Cueva concluiu que a rescisão unilateral nos planos coletivos com menos de 30 beneficiários não pode ser imotivada. “Ao contrário, a motivação deve ser idônea”, concluiu o relator.

A decisão na íntegra poderá ser consultada no sítio do STJ pesquisando o acórdão: REsp 1.553.013

Fonte: CONJUR.


CFM REGULAMENTA "UBER" DA MEDICINA



Preocupado em oferecer mais segurança ao ato médico e aos pacientes, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução nº 2.178, regulamentando a atuação dos aplicativos (APPs) que conectam pacientes a serviços de atendimento domiciliares. Entre as exigências que os aplicativos deverão cumprir de modo obrigatório estão a exigência de que todos os especialistas anunciados sejam efetivamente preparados para atuação na área específica, o engajamento de um diretor-técnico médico, a promoção do arquivamento dos prontuários de atendimento e a inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM) do Estado onde pretende atuar.

Esses APPs devem orientar seus médicos cadastrados a arquivarem (em meio físico ou digital) os prontuários dos pacientes. Esse ato obrigatório visa assegurar que as informações coletadas em diferentes consultas possam ser usadas por outros médicos, permitindo o acompanhamento de tratamentos.  Em caso de mudança de profissional, o paciente poderá pedir o seu dossiê para entrega ao seu novo médico.

Regras éticas: Para o CFM, é ético o uso desse tipo de serviço, comumente chamado de “uber da medicina”. Contudo, a autarquia entende que as regras éticas devem ser cumpridas pelos profissionais inscritos e pelas empresas do setor. “Os médicos não devem firmar contrato com operadoras que estejam em desacordo com o normativo do CFM”, alerta o diretor de Fiscalização do CFM e relator da Resolução, Emmanuel Fortes.

A indicação do diretor-técnico médico é imprescindível, na avaliação do Plenário do CFM, pois é esse profissional que responderá, em última instância, pela qualidade do atendimento. Ou seja, caberá a ele, por exemplo, assegurar que todo médico anunciado pela plataforma seja inscrito no CRM e que observe o cumprimento dos critérios para o exercício ético da medicina, com base em parâmetros de competência, excelência, autonomia, sigilo e respeito.

Outra medida importante é a determinação de que apenas os médicos com Registro de Qualificação de Especialidade (RQE) possam atender nas especialidades para as quais se habilitam. Por exemplo, um médico que se anuncia ginecologista deverá provar que possui esse número, o qual só é concedido aos especialistas que comprovadamente concluíram Residência Médica em ginecologia ou foram aprovados em exames promovidos pela Federação das Associações Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), capazes de mensurar sua qualificação para o atendimento.

Publicidade: A Resolução nº 2.178 também determina que os aplicativos desse tipo devem se adequar às regras da publicidade médica (Resoluções CFM nº 1.974/11 e nº 2.126/15). Pelas normas, é proibido divulgar valores das consultas ou procedimentos médicos em anúncios promocionais, o que pode ser caracterizado como forma desleal de angariar clientela ou concorrência desleal.

“Os preços devem ser disponibilizados apenas no perfil do médico para que o interessado na contratação, ao abrir a ficha, saiba quanto pagará, concordando, ou não, antes do atendimento”, explica Emmanuel Fortes. Da mesma forma, o CFM determinou que o aplicativo não divulgue ou promova o ranqueamento dos médicos prestadores de serviço, o que promove a comercialização da prática profissional.

Contrato: No documento, o CFM ressalta ainda a necessidade de o médico assinar um contrato com a empresa detentora do aplicativo, contendo os termos para a prestação do serviço. O profissional também deve exigir a definição clara de valores do serviço. Ao diretor-técnico caberá garantir que o médico receba a remuneração acordada.

Para Emmanuel Fortes, ao mesmo tempo em que o “uber da medicina” promove a renovação das tradicionais visitas domiciliares, também muda a relação médico-paciente, já que esse contato é intermediado por um aplicativo. “Essa nova modalidade traz grandes desafios, pois há diversas variáveis que fazem com que seja muito tênue a linha divisória entre o que é ético e o que não é ético no exercício profissional. Por isso, é essencial que o CFM regulamente o que deve ser obedecido pelos aplicativos e pelos médicos”, argumenta.

Fortes ressalta ainda que o ineditismo do aplicativo levou à elaboração de uma resolução totalmente inovadora. “A exigência de um diretor-técnico, do registro do RQE, do contrato escrito e da ficha clínica, tudo isso é novo quando se trata de aplicativos, que até então não tinham nenhuma forma de regulamentação”, afirma.

A Resolução já está em vigor e pode ser acessada mediante consulta ao sítio do CFM .

Primeiro aplicativo brasileiro foi criado em 2016

 Seguindo uma tendência internacional, o primeiro aplicativo brasileiro que pode ser classificado como um exemplo de uber da medicina surgiu em 2015. Meses antes, haviam sido lançados aplicativos semelhantes nos Estados Unidos - em São Francisco e Nova York, respectivamente -, com o mesmo objetivo.

Atualmente, essa empresa brasileira, que detém a maior fatia desse mercado está presente em mais de 160 cidades e em todas as capitais brasileiras, com 2.750 médicos cadastrados. Mensalmente o aplicativo faz a intermediação de cerca de mil atendimentos. São realizadas apenas consultas eletivas, não podendo ser realizados outros procedimentos médicos.

Além dele, hoje há outros dois aplicativos nacionais que oferecem esse serviço. De forma geral, são oferecidos aos pacientes interessados médicos em mais de 50 especialidades, sendo as mais solicitadas: clínica médica, pediatria, clínica geral e medicina de família e comunidade. O preço médio da consulta é de R$ 200, dos quais a empresa fica com um percentual definido em contrato.

Ao acessar o APP, o paciente pode escolher o médico, mas no caso de emergência, essa escolha não é possível. O aplicativo garante que em no máximo três horas o paciente receberá o atendimento em casa.

Fonte: CMF.

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