Informativo 12/2018


Morre-se mal no BrasiL!



“As pessoas morrem mal no Brasil.” Dr. Daniel Fortes, presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, utilizou essa frase em vários momentos durante sua palestra, em Lima, no Peru, para ilustrar como anda (ou não anda) a situação dos cuidados paliativos no País.

A afirmação pode ser até incompreensível para muita gente, o que demonstra como o assunto é desconhecido, ou até mesmo tabu. É importante, primeiramente, deixar claro que cuidados paliativos não estão relacionados à morte. Essa prática é destinada a todos os pacientes diagnosticados com enfermidades crônicas como câncer, insuficiência cardíaca, aidsdemências, com o objetivo de reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.

A cantora norte americana Aretha Franklin é um exemplo dos benefícios que esse tipo de atenção pode promover. Diagnosticada com câncer de pâncreas avançado, ela recebeu cuidados paliativos em casa. Manteve-se consciente, sem dor e morreu ao lado da família.

Aretha, porém, é uma celebridade internacional. No Brasil, para os anônimos, a realidade é muito diferente. As UTIs estão cheias de pacientes que não deveriam estar lá, recebendo tratamentos que não oferecem perspectiva de cura, mas sim sob a supervisão de uma equipe paliativista para tratar o sofrimento. No País, há somente 172 serviços registrados, concentrados em sua grande maioria no Sudeste, enquanto as demais regiões carecem de atendimento. “Em São Paulo, na avenida Paulista, há mais equipes de cuidados paliativos que em todo o Norte e Centro-Oeste do País. Temos algumas ilhas de excelência, mas um oceano inteiro de silêncio”.

Instituições de cuidados paliativos não são normatizadas!

Na classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para cuidados paliativos, o Brasil faz parte do grupo “3a”. Isso quer dizer que os centros existentes não “conversam” entre si. Basicamente, cada instituição segue um protocolo próprio, não há um padrão institucionalizado, questão que diversos países da América Latina, como Argentina, Chile e Uruguai  já resolveram há décadas. Os centros que temos espalhados pelo País são invisíveis para o SUS e para a saúde suplementar. O Data/Sus, por exemplo, que computa os dados do sistema, não enxerga essas equipes, porque esse tipo de cuidado não possui um código específico.

Muitos médicos simplesmente não prescrevem a droga [morfina] por falta de conhecimento, por ter receio. Quando o profissional se informa, estuda, ele consegue conversar com o paciente e familiares e quebrar a cadeia de mitos.

A criação de uma Política Nacional de Cuidados Paliativos o sistema será mais organizado e eficiente. Deve-se organizar melhor para que as equipes existentes se cadastrem e, uma vez cadastradas, consigam emitir um código que seja igual em todo o sistema. Essa intervenção não tem nenhum custo, a princípio. Com os dados, podemos nortear e o Ministério da Saúde vai conseguir pensar em estratégias para investir posteriormente.

A reunião em que deverá ser apresentada a portaria que oficializa os cuidados paliativos como política nacional deverá ocorrer no Ministério da Saúde na semana final de outubro. Se o texto for aprovado, deverá ser encaminhado para publicação no Diário Oficial da União.

O papel da morfina:

Para tratar dores fortes, a morfina é o carro-chefe, mas poucos pacientes se beneficiam desse medicamento por aqui. A questão não é o preço, já que esse é um medicamento relativamente barato (custa, por exemplo, quatro vezes menos que analgésicos feitos de oxicodona, um opioide similar) e produzido no Brasil. O entrave é a resistência em se indicar e utilizar a droga por conta de falta de informação.

E o problema atinge menos a população do que a classe médica. Muitos médicos simplesmente não prescrevem a droga por falta de conhecimento, por ter receio. Quando o profissional se informa, estuda, ele consegue conversar com o paciente e familiares e quebrar a cadeia de mitos. Não vai dopar, deixar viciado. É para tirar a dor. A utilização de opioides (morfina inclusa) no tratamento da dor é, aliás, um dos fatores que compõem o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de uma nação. O consumo do Brasil é de aproximadamente 10,6 mg por ano, sendo que a taxa ideal seria quase 25 vezes esse número.

Tania Pastrana, presidente da Associação Latino-Americana de Cuidados Paliativos, reforça que a educação dos médicos acerca do tema é fundamental: “Essa resistência tem nome e se chama opiofobia”. Parte do receio surgiu a partir da experiência dos Estados Unidos, que enfrenta uma crise mundial  em relação ao consumo de opioides. A dra. Felicia Marie Knaul, da Universidade de Miami, tem uma explicação simples para isso. “Este foi o grande erro nos Estados Unidos: terem prescrito opioides por 30 ou 90 dias para pessoas que só precisavam de remédio por três dias”, explica.

A fim de tentar melhorar o cenário dos cuidados paliativos num âmbito global, durante o encontro foi divulgado um pacote essencial para alívio da dor que possui três frentes:

  • Uma lista com 21 medicamentos genéricos, como a morfina e o diazepam;
  • Sete equipamentos médicos (cateter urinário, colchão de ar para evitar úlceras de pressão, sonda nasogástrica, etc).
  • Nove tipos de profissionais gerais e especialistas (fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, médicos generalistas, etc.)

A proposta foi criada por uma comissão de especialistas da revista científica “Lancet”, formada por pesquisadores das universidades de Miami e de Harvard. “A comissão exige que, dentro do quadro de Metas de Desenvolvimento Sustentável, esse pacote esteja universalmente acessível para todos até 2030”, complementa Knaul.

Redução da dor e dos custos:

Cuidados paliativos ainda são poucos discutidos no Brasil porque se entende que investir na área é um gasto, e não um benefício ao paciente. Emílio Herrera, presidente da Fundação New Health, entidade que desenvolve modelos de atenção em cuidados paliativos, explicou que  uma implementação adequada do serviço diminui as despesas das unidades hospitalares entre 30% e 50%, evitando hospitalizações e intervenções desnecessárias.

“Grande parte dos sistemas de saúde não lidam bem com essa questão, pois seguem um modelo exclusivamente ‘curativista’. Mas é importante lembrar que não há dinheiro suficiente para curar, os recursos são finitos. É preciso que os sistemas criem soluções alternativas e que possam ser muito mais eficientes para aliviar a dor do paciente.”

Fonte: Juliana Conte.


CINCO DÚVIDAS QUE TODOS TÊM SOBRE A HORA DA MORTE



Neste mundo, nada pode ser dado como certo, com exceção da morte e dos impostos, como já escreveu Benjamin Franklin. Durante a vida, vamos nos acostumando com a presença de ambas as exceções, porém, mais que os impostos, a morte nos causa calafrios. Isso porque se trata de um assunto envolto em um universo de tristezas, muitas dúvidas e poucas explicações.

Ao longo dos anos, a medicina paliativista vem trazendo soluções de conforto para tal momento final e destacando a importância de se conversar sobre isso. "Quando a gente fala de morte, a gente sempre fala de vida, porque ninguém sabe o que vem depois da morte. Há uma diferença entre morrer e morte. A morte é a parada das funções vitais, já o morrer é o processo que leva à morte. Se você trabalha esse processo, a morte não é tão sofrida", afirma André Filipe Junqueira, médico geriatra e paliativista e vice-presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos.

Ele foi o primeiro médico brasileiro premiado pela Sociedade Americana de Oncologia. A escolha levou em consideração a produção científica e o impacto do trabalho do médico na área de cuidados paliativos.

Ele esteve em Bauru para palestrar na 2.ª Jornada Eduardo Alferes de Cuidados Paliativos, evento organizado por José Roberto Ortega Júnior e Tom Almeida e que ocorreu ontem e anteontem na FOB/USP. O médico de Ribeirão Preto, por meio de sua experiência com pacientes em final de vida, explicou ao JC cinco questões que rondam o imaginário das pessoas quando o assunto é morte.

1) Existe essa história de melhora aparente antes da morte?

Muitos têm dúvidas sobre uma súbita melhora pré-morte. André Junqueira diz que, às vezes, isso é observado, mas não é muito nítido. "Quando uma pessoa está em suas últimas horas de vida e evitamos fazer tratamentos mais agressivos, ela acaba ficando mais tranquila e apresenta sinais de conforto, às vezes a gente traduz como melhora. Pode demonstrar tanto no semblante, fisicamente ou até falando que ela está melhor. A pessoa pode estar em uma UTI, mas a gente percebe que, quando recebe visita de familiares, até os sinais vitais ficam melhor. Isso é sinal de um cuidado".

2) Vemos um filme da vida antes de morrer?

De acordo com Junqueira, não é antes da morte que ocorre esse tipo de lembrança, mas em situações de trauma, prévio a um acidente, por exemplo. "Muitas vezes, pessoas que vão passar por um evento traumático puxam a memória até por proteção. Elas podem relatar que viram a vida passar. Já no leito de morte, não é muito comum que as pessoas relatem esse tipo de evento".

3) Dói morrer?

Junqueira explica que não são todas as doenças que vão causar dores. Às vezes, elas vêm podem vir por falta de cuidado com o paciente, mas existem também os casos em que a doença não causa dor e o que existe é o sofrimento existencial. "Isso é quando a pessoa percebe que está deixando de ser quem era. A pessoa está ciente de que vai morrer, não está com dor física, mas sente a dor de estar partindo. A gente traduz isso como dor, mas é o sofrimento que se tem naquela situação. Quando soma a dor existencial com a física, nós chamamos de dor total. Mas, quando houve a despedida e a pessoa está muito bem consigo mesma, por mais que haja a tristeza, não existe o sofrimento. Esses são os tipos de dores no final da vida".

4) As pessoas têm muitos arrependimentos na hora da morte?

"Só morre bem, quem vive bem", diz Junqueira. Ele aponta que, se antes de morrer, o paciente teve tempo de pedir perdão, de se entender com as pessoas, ele parte mais sereno. "Tem um livro que uma enfermeira australiana escreveu sobre esse momento. Há quem relate boas experiências, de realizações, da criação dos filhos e há quem relate seus arrependimentos. Isso também pode variar de acordo com a idade. Eu, que sou geriatra, sempre me deparei com pessoas que já estão mais gratas em relação ao que viveram".

5) Existe a quase morte?

A tão falada Experiência de Quase Morte (EQM) não é uma área dos cuidados paliativos, mas é estudada em todo o mundo. De acordo com Junqueira, a parada cardíaca é exemplo de um das situações em que a EQM pode ocorrer. "A pessoa perde o nível de consciência e entra em sinais mínimos de vida. Ela fica em um nível de subconsciência, que leva à sensação de que está fora do corpo. Existem relatos com muitas pessoas que tiveram paradas cardíacas, por exemplo. Mas, quando as pessoas vão estudar sobre isso, não é muito fidedigno. Pesquisadores, nos EUA, colocaram uma bola vermelha no alto de um armário da sala de reanimação. Então, quando as pessoas diziam que tinham saído do corpo e visto as pessoas ao redor dela, os médicos questionavam sobre o que estaria em cima do armário e ninguém acertou. É um fenômeno que não é muito bem claro".

Fonte: André Junqueira (Médico paliativista).

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