Informativo 2/2020

ÍNDICE



1 - PLANO DE SAÚDE NÃO É OBRIGADO A CUSTEAR PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS, SEGUNDO O STJ!

2 - Plano pode cobrar coparticipação em internação psiquiátrica após 30 dias

3 - A LEI DE PROTEÇÃO DE DADOS NA ÁREA DA SAÚDE!




PLANO DE SAÚDE NÃO É OBRIGADO A CUSTEAR PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS, SEGUNDO O STJ!



A 4ª turma do STJ, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão negou pedido de uma consumidora que pleiteava que seu plano de saúde custeasse procedimento médico não previsto no rol da ANS.

Trata-se de ação ajuizada pela consumidora contra a operadora do plano de saúde que se recusou a ofertar materiais para cirurgia prescrita pelo médico (cifoplastia) em decorrência de doença que ocasiona desgaste nas vértebras; a ré se dispôs a liberar apenas o procedimento denominado verteroplastia, que implica injeção de metilmetacrilato via percutânea no corpo vertebral para recuperar a sua altura originária.

O TJ/PR considerou que a cifoplastia não está no rol da ANS, tampouco tem efetividade e vantagens estabelecidas. Além disso, que a operadora liberou tratamento similar com eficácia comprovada, estando em seu exercício regular de direito.  

Em recurso contra acórdão do TJ/PR, a autora alegou, entre outros, que o rol da ANS é apenas exemplificativo, e o contrato não faz nenhuma menção de exclusão do procedimento, devendo prevalecer no caso as previsões do CDC.

Prevalência da regra excepcional

O relator do recurso ressaltou em seu voto a dispersão da jurisprudência quanto à matéria – a 3ª turma compreende que o rol (mínimo) de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS seria meramente exemplificativo. Consignou ainda que o direito à saúde é direito humano fundamental, tanto que a CF/88 foi a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou.

“Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1998 e a Lei n. 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde.”

Ao discorrer acerca da lei dos planos de saúde, o relator esclareceu que uma das principais inovações da lei foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora, seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura.

“O escopo do legislador foi regular a atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se formaliza a entidade incumbida de prestar os respectivos serviços.”

Assentada a competência da ANS e a submissão dos planos e seguros de saúde à lei, S. Exa. consignou que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por outro lado, prosseguiu Salomão no extenso voto, o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde.

“Não parece correto afirmar abusiva exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998) (...).”

Para o relator, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, como o CDC, prevalece a regra excepcional.

Sem descuidar do embate, no bojo da controvérsia, entre dois valores antagônicos – o equilíbrio da operação econômica versus o interesse do consumidor na preservação da sua saúde –, o ministro não descartou a  possibilidade de a operadora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente.

No caso, concluiu, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito (art. 188, I, do CC).

“É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS”, disse, para também negar o pedido de indenização por dano moral.

“Ademais, conforme consta da própria exordial e esclarecido por amici curiae, a operadora do plano de saúde recorrida ofereceu procedimento do rol da ANS inequivocamente adequado ao tratamento, sendo bem de ver, a título de oportuno registro, que o procedimento cifoplastia nem sequer consta na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM.”

A turma acompanhou, à unanimidade, o entendimento do relator Salomão.

Para ver o inteiro teor deste julgamento acesse o site do STJ e consulte o  Processo: REsp 1.733.013


Plano pode cobrar coparticipaÇÃo em internaÇÃo psiquiÁtrica apÓs 30 dias



STJ ainda vai discutir em Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas se cobrança é legal ou abusiva.

Em julgamento recente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu que os planos de saúde podem cobrar coparticipação em internação psiquiátrica quando esta ultrapassar o período de 30 dias. A questão, no entanto, não está pacificada pois o Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve discutir em breve se esse tipo de cobrança é legal ou abusiva. 

No caso julgado pelo TJSP, o beneficiário buscava obter continuidade da internação na clínica escolhida por ele para o tratamento de grave dependência química, com custeio integral do plano.

O relator, desembargador Galdino Toledo Júnior, entendeu que o plano deveria custear o tratamento, mas com o pagamento de coparticipação a partir do 30º dia.

Para ele, não houve negativa do plano em oferecer tratamento em outra clínica da rede credenciada e, o paciente, preferindo manter-se internado em clínica de sua preferência, não poderia exigir que o plano arcasse com os custos integrais do tratamento. 

“Esta Corte apenas admite a internação fora da rede credenciada quando o plano de saúde deixa de indicar estabelecimento próprio, o que não é o caso dos autos,
como consta na contraminuta recursal”, afirmou o desembargador na decisão. 

O magistrado afirmou ainda que, nos casos de internação para tratamento de quadros de transtornos psiquiátricos, intoxicação, ou abstinência provocadas por uso de álcool ou dependência química, o ajuste de coparticipação era razoável pois nesses casos o período de permanência costuma ser longo e pode provocar “desiquilíbrio contratual”.

O beneficiário chegou a apresentar agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu seu pedido. Como justificativa ele apresentou a Súmula 302 do STJ, que diz ser “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Porém, por maioria de votos, os desembargadores entenderam que a súmula diz respeito apenas à limitação de prazo para internação, nada impedindo que as partes, previamente e em comum acordo, estabeleçam hipótese de coparticipação.

O agravo de instrumento tramita no TJSP com o número 2126289-80.2019.8.26.0000.

Decisão caberá ao STJ

Na mesma decisão, o TJSP ressalta que, apesar do julgamento, a possibilidade de cobrança de coparticipação em casos como esse só será dirimida pelo STJ. Isso porque a Corte tem previsto em sua agenda debater um Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) sobre a questão.

O caso está na Segunda Seção da Corte, que já determinou inclusive a suspensão do trâmite das ações e dos recursos pendentes que discutem a legalidade da cláusula de plano de saúde que impõe ao consumidor o pagamento de coparticipação no caso de internação psiquiátrica superior a 30 dias.

A questão foi cadastrada no sistema de recursos repetitivos do STJ como Tema 1.032. A controvérsia a ser julgada é: “Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos”.

 Fonte: JOTA Info


A LEI DE PROTEÇÃO DE DADOS NA ÁREA DA SAÚDE!



A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) entrará em vigor em 16 de agosto de 2020 e a maior preocupação das empresas prestadoras de serviços médicos e hospitalares é quanto a possibilidade de vazamento de dados pessoais dos pacientes e as consequentes multas a serem aplicadas.

A lei não reprime somente as hipóteses de vazamento das informações, como também qualquer descumprimento que coloque à mostra a integridade, a disponibilidade e a confidencialidade de dados pessoais, como por exemplo a falta de uma política de segurança e manuseio de informações contidas nos prontuários médicos de pacientes.

Imaginem um hospital que utiliza o prontuário eletrônico, dando aos seus médicos, aos médicos assistentes e os demais profissionais de saúde, acesso ao sistema sem a existência de qualquer trava de segurança, permitindo o conhecimento de informações protegidas por sigilo médico.

Por certo que dependendo de quem tiver seu sigilo divulgado, não só estará infringindo o Código de Ética Médica como também a LGPD, ensejando não só a aplicação de multa no âmbito administrativo como respondendo por perdas e danos, dependendo de cada caso.

No Brasil a Lei Geral de Proteção de Dados, abrangerá todos os setores, o que demandará um cuidado específico a cada entidade detentora de informações cadastrais.

Na área da saúde, o desafio é compatibilizar as regras da LGPD com as normas profissionais já existentes, compatibilizando as normas deontológicas das diversas atividades de saúde com o Código de Defesa do Consumidor, Código Civil e demais leis em nosso ordenamento jurídico.

Será necessária muita cautela dos operadores do direito para uma interpretação coerente e harmônica para a adequada aplicação da Lei Geral de Proteção de Dados nos primeiros embates judiciais sobre o tema.

O prontuário médico e sua digitalização, conforme a Resolução CFM nº 1638/2002 como o “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (artigo 1º). Portanto, trata-se de um documento complexo, com informações sigilosas referentes ao paciente onde vários profissionais de saúde escrevem e atuam.

A Lei do Prontuário Eletrônico (Lei nº 13.787/2018), por si só, já impõe a necessidade de uma gestão restritiva e cuidadosa dos prontuários digitais ao dispor que “os meios de armazenamento de documentos digitais deverão protegê-los do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados” , conforme estabelece em seu artigo 4º

Sabemos todos que o médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário (artigo 1º, Resolução CFM nº 1605/2000), nem permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional, quando sob sua responsabilidade (artigo 85, Código de Ética Médica), inclusive as informações relativas a causa da morte do paciente lançada na declaração de óbito (artigo 77, Código de Ética Médica, com a alteração dada pela Resolução CFM nº 1997/2012).

Nos casos de comunicação compulsória de doença e/ou agressão quando se tratar de violência doméstica, o médico assistente apenas comunica o fato sem a necessidade de anexar o prontuário (artigo 2º, Resolução CFM nº 1.605/00), salvo quando solicitado pela autoridade judicial.

Os prontuários médicos possuem informações de caráter pessoal não só dos pacientes (artigo 5º, II, LGPD) como dos médicos e demais profissionais envolvidos no tratamento ao doente e por isso têm bases legais de tratamento mais limitadas, previstas no artigo 11 da LGPD, e exigem medidas de segurança técnicas e administrativas aptas a resguardar a privacidade dos titulares desses dados.

Mesmo as restrições específicas da LGPD aos dados sensíveis autorizam o seu tratamento nas hipóteses de cumprimento de obrigação legal ou regulatória (e não apenas de decisão judicial – art. 11, II, “a”); para tratamento compartilhado de dados necessários à execução, pela administração pública, de políticas públicas previstas em leis ou regulamentos (art. 11, II, “b”); para realização de estudos de pesquisa com seres humanos, garantida, sempre que possível, a anonimização dos dados pessoais sensíveis (art. 11, II, “c”); para o exercício regular de direitos, inclusive em contrato e em processo judicial (mas não apenas em processo judicial, como estabelece a regulamentação do CFM), e também em processo administrativo e arbitral (art. 11, II, “d”); para a proteção da vida ou da incolumidade física do titular ou de terceiro (o que abrangeria hipóteses de tratamento de dados de saúde de um indivíduo para proteção da saúde pública, por exemplo – art. 11, II, “e”); para tutela da saúde (art. 11, II, “f”); e para a garantia da prevenção à fraude e à segurança do titular, nos processos de identificação e autenticação de cadastro em sistemas eletrônicos (art. 11, II, “g”).

Nossa lei de proteção de dados traz em seus fundamentos (artigo 2º), em especial o artigo 1º, II, e 5º, Constituição) que versa sobre a autodeterminação informativa, presente no artigo 2º, II, LGPD.

A autodeterminação informativa traduz-se no poder que o cidadão deve exercer sobre o fluxo de seus dados pessoais. A aplicação das normas existentes sobre o acesso aos dados de prontuários médicos e a inteligência profissional que os tratou (agentes de tratamento) deve ser feita com atenção à LGPD considerando a complexa teia de questões que envolvem a saúde e a privacidade dentro dos limites sociais que ela impõe.
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