A 16ª Vara Cível de São Paulo reconheceu que um plano de saúde contratado como coletivo empresarial, mas com apenas três beneficiários de uma mesma família, é um “falso coletivo” e deve seguir as regras de reajuste dos planos individuais. A sentença anulou os reajustes por sinistralidade e por variação de custos médicos, mandou aplicar os índices anuais da ANS e determinou a devolução dos valores pagos a mais. A ré é a Amil.
Para o juiz Felipe Poyares Miranda, o formato empresarial servia para escapar das regras mais rígidas dos planos individuais sem que houvesse uma população de beneficiários que justificasse o tratamento coletivo.
O ponto central foi o ônus da prova: a operadora não demonstrou o aumento real de custos que justificaria os reajustes. O juiz também proibiu a rescisão unilateral do contrato, ressalvadas fraude ou inadimplência superior a 60 dias. A restituição é simples, não em dobro, por não haver má-fé reconhecida. A decisão é de primeira instância e cabe recurso.
“Falso Coletivo”: plano de saúde contratado na forma de coletivo empresarial ou por adesão, mas que na prática reúne pouquíssimas pessoas, muitas vezes de uma mesma família. A Justiça reconhece que essa roupagem serve para fugir dos limites de reajuste dos planos individuais, e manda aplicar as regras mais protetivas da ANS, como se individual fosse.
Fonte: Lawletter