A comprovação de eficácia científica permite que o plano de saúde forneça medicamento ao paciente mesmo que não esteja incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Convênio deve ofertar remédio para paciente com Alzheimer em estágio inicial
Com esse entendimento, a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia manteve a obrigação de um convênio de ofertar e custear um remédio para uma paciente com Alzheimer em estágio inicial.
A autora, diagnosticada com comprometimento cognitivo leve associado à doença, afirmou que seu médico assistente prescreveu o medicamento Kisunla — que tem como princípio ativo o donanemabe —, bem como a realização de infusões, taxas, materiais, equipe assistencial, exames de monitoramento e demais custos correlatos, solicitando o tratamento em hospital externo e com profissional não credenciado.
Segundo a paciente, o seguro negou o fornecimento por falta de enquadramento no rol da ANS. Ressaltou que a negativa seria abusiva, por não oferecer cobertura adequada à sua condição e pediu antecipação de tutela para obrigar o plano a atender a solicitação e custear os procedimentos hospitalares.
O juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Porto Velho (RO) deferiu o pedido, com o custeio limitado ao valor praticado junto à rede credenciada e complementação por parte da autora caso excedidos os valores.
Ao recorrer da decisão, o convênio alegou ausência de probabilidade do direito à cobertura judicial do medicamento, sustentando que o parecer técnico do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) concluiu de modo desfavorável quanto ao fornecimento do donanemabe, apontando benefício clínico limitado, riscos elevados, e falta de custo-efetividade e de urgência caracterizada.
Enfatizou ainda que os parâmetros regulatórios da ANS não foram observados, que o rol da agência é taxativo, sendo admitidas coberturas extra-rol apenas quando preenchidos os requisitos excepcionais, o que não ficou comprovado.
A relatora, desembargadora Inês Moreira da Costa, afirmou que o laudo neurológico feito pelo médico atestou que o remédio é eficaz apenas na fase inicial da doença, sendo a janela terapêutica da autora limitada, o que configura o dano de natureza irreparável para conceder a tutela de urgência.
A magistrada frisou que a Lei 14.454/2022 estabeleceu que, para ser obrigatória a cobertura de um tratamento não incluído no rol da ANS basta comprovar a eficácia, ter a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Ela reforçou a comprovação de eficácia científica, abundantemente fornecida pela autora, e argumentou que “a inércia da operadora em incorporar avanços científicos relevantes, especialmente em face de uma doença neurodegenerativa tão impactante, e a sua postura de negar um procedimento menos invasivo e, conforme demonstrado, até mais econômico que as alternativas, depõem contra os princípios da boa-fé e da função social do contrato de assistência à saúde”.
O desembargador Rowilson Teixeira abriu voto divergente da relatora, entendendo que a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 do Supremo Tribunal Federal enfrentou a controvérsia acerca da possibilidade de imposição judicial de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, fixando que, “embora constitucional a possibilidade excepcional de cobertura extra-rol, esta somente pode ocorrer quando preenchidos cumulativamente requisitos técnicos e jurídicos previamente estabelecidos”.
Segundo o magistrado, a prescrição do médico assistente, embora relevante, não constitui elemento suficiente para impor à operadora obrigação de custear tecnologia não incorporada ao sistema regulatório da saúde suplementar.
Ele salientou que, embora estejam presentes alguns requisitos formais — como a prescrição médica e o registro do medicamento na Anvisa — não se verifica o preenchimento integral das condições estabelecidas pelo STF.
Processo 0806036-31.2026.8.22.0000
Fonte: CONJUR