A 1ª Câmara do TJ/SP manteve condenação que obriga operadora de plano de saúde a reembolsar despesas de cirurgia bucomaxilofacial realizada fora da rede credenciada.
A operadora havia negado o reembolso alegando ausência de comprovante bancário, mas o contrato não exige essa forma específica de comprovação.
O beneficiário apresentou notas fiscais, boletos e comprovantes de quitação emitidos pelo hospital. Para a relatora, desembargadora Inah de Lemos e Silva Machado, esses documentos eram suficientes. Criar exigência não prevista em contrato configura interpretação restritiva incompatível com contratos de adesão e com o CDC.
O procedimento havia sido previamente autorizado pela operadora, e o beneficiário exerceu regularmente a cláusula contratual de livre escolha. A tentativa de afastar o reembolso com questionamentos genéricos, sem respaldo técnico, não foi aceita pelo tribunal.
O que você deve guardar: autorização prévia do plano para o procedimento é o documento mais importante nesse tipo de disputa. Com ela, a discussão sobre reembolso se torna muito mais difícil de perder, independentemente de qual comprovante o plano diz exigir depois.
Fonte: Lawletter