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Mesmo fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde precisa prover tratamentos necessários, desde que sejam recomendados por um médico e com comprovação científica. Dessa forma, a juíza substituta Erica Batista de Castro, da 1ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro, ordenou a liberação de uma cirurgia cardíaca de um cliente de uma seguradora de saúde.
Plano de saúde precisa cobrir procedimentos que sejam eficazes e recomendados
O homem, de 80 anos, sofreu uma estenose aórtica grave e, por orientação médica, pediu autorização para colocar um implante valvar aórtico transcateter. A seguradora negou o requerimento.
Segundo o plano de saúde, o procedimento não é previsto pelo rol da ANS e seria necessário apontar um time de cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista para liberar o tratamento.
A juíza substituta, no entanto, apontou a obrigação de fornecer tratamentos fora da ANS, devido à “Lei 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do artigo 10º da Lei 9.656/98, que passa a prever, em seu art. 10, § 12, que o rol da ANS se trata apenas de referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e, ainda, que os tratamentos não previstos deverão ser autorizados, caso preencham uma das condicionantes elencadas nos incisos do § 13″.
O dispositivo prevê que a cobertura deverá ser autorizada caso haja prescrição de médico ou odontólogo, comprovação científica de eficácia do método, e embasamento dado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de um órgão de renome internacional.
Como houve indicação médica, a magistrada julgou “inaceitável a recusa em autorizar o procedimento reclamado, posto que cabe ao referido profissional a escolha do tratamento mais adequado ao seu paciente”. Assim, ela determinou a autorização da cirurgia, além do pagamento de R$ 10 mil em danos morais.
Processo 0805445-42.2025.8.19.0209
Fonte: CONJUR
