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Não cabe ao plano de saúde limitar acesso a tratamento médico disponível para uma doença coberta quando este é indicado por médico especialista na área. A Lei 14.454/2022 estabelece que a lista de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o chamado rol da ANS, é apenas a referência básica para a cobertura, mas o tratamento prescrito deve ser autorizado, mesmo fora do rol, se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Com base nesse entendimento, a juíza Mariana Belisário Schettino Abreu, do 2º Núcleo de Justiça 4.0 da Saúde do Tribunal de Justiça de Goiás, condenou uma operadora de saúde a custear integralmente a terapia alimentar e sessões de fisioterapia duas vezes por semana para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA).
Juíza afirmou que autonomia médica prevalece sobre rol da ANS para fins de cobertura
A mãe da criança ajuizou a ação após o convênio interromper o tratamento de forma unilateral e negar a cobertura da terapia alimentar. A operadora justificou a negativa com base em limites estabelecidos pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que lista os procedimentos cobertos para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA.
A defesa do plano rejeitou especificamente o custeio de 104 sessões anuais de acompanhamento nutricional, alegando que essa frequência extrapolava os parâmetros da resolução, que estabelece cobertura mínima obrigatória entre seis a 12 sessões por ano.
A magistrada, contudo, destacou que esse piso estabelecido pela ANS não pode restringir o tratamento prescrito pelo médico. O caso foi analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, que coíbe cláusulas contratuais abusivas.
Evidência científica
A juíza salientou que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto e que é desprezível o fato de estar ou não previsto no rol da ANS, desde que haja evidência científica e plano terapêutico, como prevê a Lei 14.454/2022.
O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus), que fornece subsídios científicos e técnicos aos magistrados, emitiu parecer favorável à família. O órgão concluiu que a reabilitação com nutricionista é benéfica à criança em decorrência da seletividade alimentar e que a fisioterapia é essencial na abordagem multidisciplinar. Ambas as terapias encontraram respaldo científico e estão contempladas no rol da ANS.
A juíza determinou que a quantidade semanal de sessões de cada terapia deve ser estabelecida pelo médico, e reforçou que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do especialista.
“O entendimento majoritário nos Tribunais Superiores é no sentido de que não cabe ao plano de saúde limitar o acesso de seus beneficiários ao tratamento médico disponível para a doença coberta, sobretudo quando indicado por médico especialista na área”, afirmou ela.
Processo 5436622-69.2025.8.09.0051
Fonte: CONJUR
