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É abusiva a negativa do plano de saúde para providenciar procedimento, medicamento ou material necessário ao tratamento de doenças previstas no contrato, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
Juiz citou jurisprudência do STJ para ordenar reembolso de procedimento negado
Esse foi o entendimento do juiz Rinaldo Aparecido Barros, do Juizado Especial Cível de Goiânia, para ordenar que uma operadora de plano de saúde reembolsasse um segurado em R$ 60 mil.
Conforme os autos, o plano de saúde negou um pedido de cirurgia robótica para tratar um câncer de próstata. Segundo o processo, o médico do autor indicou o método de operação com robô por ser menos invasivo e mais efetivo contra a doença.
A operadora alegou que o procedimento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e se recusou a pagar pela cirurgia.
Ao analisar o caso, o julgador citou o entendimento do STJ que considera abusivo esse tipo de negativa de tratamento e afastou a taxatividade do rol da ANS. Ele acatou os argumentos médicos de que a cirurgia robótica seria mais eficaz e menos danosa ao paciente.
“A propósito, sobre o tema, a orientação predominante no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que ‘se mostra abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato’”, escreveu o juiz.
“Desse modo, tem-se que se a doença diagnosticada possui cobertura pelo plano contratado, a opção terapêutica fornecida deve ser aquela indicada pelo médico do paciente, in casu, nos moldes do relatório médico assinado por especialista.”
Para a advogada Lara Duarte, do escritório Nicoli Sociedade de Advogados, a sentença representa um avanço importante na proteção dos consumidores frente às negativas indevidas dos planos de saúde.
“Trata-se de uma vitória não apenas para o autor da ação, mas para todos os consumidores que enfrentam situações semelhantes e, muitas vezes, são obrigados a custear tratamentos essenciais por conta da omissão das operadoras. A Justiça reafirmou seu papel de guardiã dos direitos fundamentais: planos de saúde não podem se esquivar de suas responsabilidades quando está em jogo a saúde e a dignidade do paciente.”
Processo 5398314-61.2025.8.09.0051
Fonte: CONJUR
