O plano de saúde tem o dever de garantir a continuidade do tratamento, especialmente em casos de gestação de risco, se o descredenciamento de um hospital ocorrer sem comunicação prévia e individualizada à beneficiária.
Operadora não notificou usuária sobre descredenciamento do hospital
Esse foi o fundamento central da 15ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro para determinar que uma operadora assegure a cobertura integral do parto e o acompanhamento em maternidade descredenciada, sob pena de multa diária.
Na origem, o juízo havia indeferido o pedido da gestante para que o plano custeasse o parto e o acompanhamento na maternidade perinatal. O fundamento da decisão de primeira instância era que a própria autora informava que a maternidade estava descredenciada, o que significava que “não mais existe cobertura contratual para realização do parto no estabelecimento hospitalar pretendido pela demandante”.
A gestante recorreu ao TJ-RJ, alegando que sua gravidez era de alto risco, que havia mantido a continuidade do cuidado com a mesma equipe na perinatal e que não havia recebido notificação prévia e individualizada sobre o descredenciamento.
Dever de informação
O desembargador Eduardo Abreu Biondi, relator do caso, deu razão à gestante. Ele considerou que a ausência de comunicação individualizada sobre o descredenciamento violou o dever de informação garantido no artigo 17, parágrafo 1º, da Lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde.
“A jurisprudência pátria é uníssona ao exigir da operadora de saúde a comunicação individual e prévia do descredenciamento e assegurar a continuidade assistencial, com substituição por prestador equivalente ou custeio fora da rede, sobretudo quando houver tratamento em curso e quadro de urgência/alto risco”, afirmou o magistrado.
Dessa forma, o TJ-RJ mandou o plano restabelecer a cobertura do parto e acompanhamento da gestante junto à maternidade perinatal, com a mesma equipe médica que a assistiu, ou assegurar o custeio integral em rede não credenciada equivalente, de mesmo porte e capacidade técnica.
Processo 0087232–74.2025.8.19.0000
Fonte: CONJUR
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